2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Синус лифтинг верхней челюсти что это

Операция синус-лифтинг: что это такое и возможные осложнения

По статистическим данным, к операции синус лифтинг прибегают 70% пациентов с недостатком костной ткани верхней челюсти. Дефицит может быть обусловлен как анатомическими особенностями челюстно-лицевой области, так и атрофией кости, развитие которой связано с удалением зубов.

В прошлом такое обстоятельство было серьёзным препятствием для проведения процедуры имплантации. Возможности современной дентальной имплантологии значительно расширились, в действительности подобное ограничение утратило актуальность. Теперь увеличить необходимую толщину костной ткани для установки искусственного корня на верхнюю челюсть можно по этой новейшей методике. Давайте же разберёмся что такое синус лифтинг в стоматологии.

Суть процедуры

Её также называют костной пластикой, остеопластикой, субантральной аугментацией. Если говорить условно, то процедура направлена на создание прочного фундамента, на котором в будущем будут устанавливаться импланты длиной 10 мм и более.

Главная задача костнопластической операции – сместить слизистую оболочку дна верхнечелюстного синуса выше начального уровня, чтобы нарастить костный массив до объёма, достаточного для внедрения зубных имплантов.

Для заполнения образовавшегося пространства после поднятия участка гайморовой пазухи используют подготовленный костный материал. Благодаря операции, ткань приобретает достаточную плотность, высоту, объем, что позволит инсталлированному далее зубному импланту надёжно держаться и выдерживать нагрузку.

Выглядит операционная последовательность так:

Сначала надрезают десну, потом делают отверстие в костной ткани и поднимают надкостницу, чтобы заполнить пространство под ней остеопластическим материалом, в который позже будет установлен имплант.

Стоит акцентировать, что операция синуслифтинг делается исключительно на верхней челюсти, которая внутренне состоит из воздушной полости, выстланной слизистой оболочкой сообщающейся с носом.

Об этом говорит дословный перевод самого названия процедуры «поднимать синус» — на нижней челюсти гайморовы пазухи физиологически не предусмотрены и анатомически она выглядит в виде сплошной кости.

Когда показана процедура

В первую очередь методика актуальна для тех людей, у которых в силу разных обстоятельств отсутствуют зубы на верхней челюсти и они планируют на боковые отделы устанавливать импланты. Как утверждают хирурги, выполнение данной манипуляции показано преобладающему большинству таких пациентов.

Необходимость проведения данной операции перед имплантацией обосновывается следующими моментами:

  • утрата боковых верхних зубов и длительное их отсутствие приводит к атрофии (уменьшение в размерах) альвеолярного отростка и постепенному уменьшению костной массы;
  • некоторым пациентам показан синус лифтинг по причине анатомических особенностей челюстно-лицевого участка. У таких людей может быть врождённым близкое расположение гайморовой пазухи к полости рта и наличие глубокой альвеолярной бухты. Такое явление не связано с атрофией, но также играет против качественной имплантации;
  • оба случая подразумевают недостаточность объёма костной ткани, между ротовой полостью и гайморовой пазухой;
  • при маленькой толщине кости нецелесообразно устанавливать имплант, ему попросту не на чём надёжно фиксироваться и он упадёт в верхнечелюстной синус – последствия очевидны;
  • процедура проводится, если в зоне операции толщина костной ткани менее 10 мм – данный показатель замеряется на предварительной диагностике (компьютерная томография).

Таким образом, главное показание к операции по восстановлению объёма костной массы — это индивидуальное строение челюсти и атрофированная десневая кость в области отсутствующего зуба.

Противопоказания

Как и любое хирургическое вмешательство, методика синус-лифтинга имеет ряд противопоказаний.

Стоматологическая операция не проводится на нижней челюсти и от неё отказываются при таких обстоятельствах:

  • сниженный иммунитет;
  • нарушенный обмен веществ;
  • при низкой свёртываемости крови;
  • плохая регенерация костей;
  • наличие опухолей любой локализации, онкологических заболеваний;
  • аллергическая реакция на обезболивающие препараты;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • никотиновая, наркотическая, алкогольная зависимость;
  • СПИД;
  • хронические заболевания на стадии обострения;
  • в период ринита, синусита;
  • при аномальном развитии челюстно-лицевого аппарата;
  • выявлено близкое расположение гайморовых пазух относительно друг друга.

Процедура не подразумевает проникновения в просвет гайморового синуса и его повреждения, поэтому операцию допустимо проводить, но с осторожностью при:

  • хроническом гайморите;
  • полипах;
  • перенесённых манипуляциях на гайморовом синусе – относительное противопоказание.

Перед проведением операции по восстановлению костной ткани имплантолог проводит детальное обследование, чтобы удостовериться в отсутствии противопоказаний. При выявлении препятствующих факторов врач соизмеряет риски в каждом случае индивидуально, но в любом случае при наличии абсолютных запретов операцию проводить нельзя.

Виды синус-лифтинга

Наращивание объёма костной массы может проводиться разными вариациями, но выделяют две основные методики:

  1. Латеральным путём или открытый синус лифтинг – для доступа задействуется боковая стенка гайморовой пазухи.
  2. Транскрестальным (вертикальным) способом или закрытый синус лифтинг – для доступа задействуется лунка импланта.

Любой вид операции осуществляется под анестезией (местная/общая), а конкретный способ подбирается исходя из клинической ситуации.

Перед манипуляцией обязательно проводят подготовительные процедуры и исследования. Хирург оценивает общее состояние здоровья пациента, уделяя особенное внимание изучению строения верхней челюсти и пазухам.

Открытый (транскрестальный)

Хирургическое вмешательство латеральным способом относится к категории сложных, показано при значительном дефиците альвеолярного отростка (менее 7 мм).

Основные этапы операции:

  1. На десневой ткани делают отверстие, отслаивают кость.
  2. Специальными инструментами смещают дно гайморово синуса.
  3. Затем производят введение и фиксацию костеобразующего биологического материала через подготовленное отверстие.
  4. По завершении на рану накладывают хирургические швы.

Вмешательство проводится самостоятельно и не предполагает одномоментное вживление имплантов. Что касается последней операции, то её можно проводить только спустя 5 месяцев. Такой длительный промежуток необходим для обрастания новой синтетической кости мягкими тканями и формирования качественного «фундамента», на котором будут располагаться будущие зубы.

Закрытый (латеральный)

Суть данного способа предусматривает одновременное совмещение двух хирургических шагов: сместить дно верхнечелюстного синуса и выполнить имплантацию.

Читать еще:  Подвывих челюсти какой врач лечит

По сравнению предыдущей, эта операция менее травматичная, назначается пациентам, у которых объем кости более 7 мм.

Операция не подразумевает сложных разрезов, выполняется по следующему алгоритму:

  • в зоне внедрения импланта делают отверстие, которое ведёт к синусу;
  • затем фрезой отодвигают дно слизистой;
  • образованную полость заполняют специальными микрогранулами, которые фиксируют приподнятое дно;
  • переходят к установке искусственного корня.

Поскольку в одном подходе совмещено сразу две важных процедуры, пациентам рекомендуется планомерно нагружать внедрённый корень с максимальной осторожностью.

Возможные осложнения

Успешность манипуляции на верхней челюсти во многом зависит от профессионализма хирурга, но от осложнений никто не застрахован и примерно 1/3 пациентов с ними сталкивается на практике.

Возможные последствия могут быть следующими:

  • слизистая пазух имеет тончайшую структуру, что требует повышенной внимательности во время работы с ней. Довольно часто неосторожные движения приводят к разрывам и перфорации оболочки, причём это больше связано не с мастерством врача, а со сложностью доступа и плохим обзором операционного поля. Эта оплошность устраняется сразу же, в ходе операции. Хирург просто латает либо ушивает поражённую область тонкими рассасываемыми нитями;
  • при нарушении технологии проведения операции синус лифтинга не исключено инфицирование;
  • может повредиться внутренняя мембрана Шнайдера – в практике такое явление встречается крайне редко, поскольку современные клиники проводят манипуляцию специально предназначенным инструментарием;
  • развитие послеоперационного синусита, гайморита;
  • воспалительные процессы, в случае инфицирования;
  • наличие кровотечений;
  • подвижность или смещение импланта;
  • ороантральный свищ;
  • крайне редко развивается хронический гайморит.

В практике известны случаи, когда происходило рассасывание остеопластического материала, отсутствовала регенерация костной ткани. При таких обстоятельствах процедуру делают повторно, используя другие материалы.

Стоит морально настроиться на физиологическую вполне нормальную реакцию организма на вмешательство:

  • в этот послеоперационный период (от 2 до 5 суток) может наблюдаться отёчность разной степени в операбельной зоне либо распространившаяся по лицу. Иногда отёк приобретает даже синюшный оттенок;
  • болезненность может сохраняться 1–2 недели, наиболее яркая степень интенсивности наблюдается на 3-й послеоперационный день.

Такие проявления находятся в пределах нормы и расцениваются как ответ на травмирование тканей. Учитывая особенности каждого человека, хирург прописывает необходимые лекарства для облегчения самочувствия и ускорения реабилитации.

Послеоперационный период

При соблюдении предписаний врача, этап реабилитации занимает не больше недели, поэтому пациенту рекомендуется организовать благоприятный послеоперационный период, в своих же интересах.

Основные требования на 3–4 недели, по истечении можно возвращаться к обычному образу жизни:

  1. Исключить физическую активность максимально (особенно бег, прыжки, тренажерный зал), подвижные и контактные виды спорта, даже быстрая ходьба по ступенькам может навредить.
  2. Если запланирован авиаперелёт – отложить поездку.
  3. Не желательно погружаться в воду с головой, нырять. Попадание жидкости в нос может спровоцировать воспаление.
  4. Строго запрещено сморкаться, нежелательно резко чихать, кашлять – все это провоцирует подвижность и смещение новой костной ткани. Данные физиологические потребности нужно делать спокойно и аккуратно, открывая рот и параллельно прикрывая его носовым платком, это снизит оказываемое давление.
  5. Отсутствие твёрдой, холодной, горячей пищи в ежедневном меню. Все виды жидкости пить обычным способом (через соломинку нельзя).
  6. Не допускать переохлаждения, перегревания.
  7. Отложить отдых в бане, сауне, загар в солярии.
  8. Зачастую врач прописывает сосудосуживающие носовые капли, чтобы предупредить послеоперационный насморк.
  9. Гигиена полости рта выполняется на 2 день после процедуры с помощью мягкой зубной щётки, использовать зубную пасту пока нельзя.
  10. Противопоказано полоскание ротовой полости, допустимы ванночки – в рот набрать лечебный раствор и просто держать на прооперированной области несколько минут, после чего сплюнуть.
  11. При наличии свойственных периоду симптомов (болевой синдром, температура, отёчность) необходимо сообщить об этом врачу и принимать препараты по рецепту, самолечением заниматься не стоит.

Выполнение простых правил не требует больших усилий, зато не позволит сместиться искусственному костному материалу и легче перенести стадию восстановления после проведённой операции.

Ультразвуковой био синус лифтинг

Признан специалистами самым современным способом. Данная методика отличается от классической операции следующими параметрами:

  1. Операция проводится при помощи ультразвука, с применением установки PIEZOSURGERY.
  2. Методика щадящая и легко переносится пациентами.
  3. В пазуху носа устанавливается синтетический заменитель костной ткани, а не костная ткань животного или трупного происхождения. Это исключает отторжение.
  4. Для усиления регенерации тканей имплантолог смешивает синтетическую костную ткань с особыми протеинами регенерации тканей, которые получаются из собственной крови пациента непосредственно перед операцией.

Что такое синус-лифтинг в стоматологии

Важно! Из-за анатомического строения костей черепа операция проводится только на верхней челюсти. На нижней челюсти не делают!

Показания и противопоказания

Абсолютное показание — недостаток костной ткани верхней челюсти или ее чрезмерная хрупкость.
Противопоказания как у хирургических операций:

  • иммунные и онкологические заболевания;
  • нарушение свертываемости крови;
  • непереносимость анестезии или аллергия на нее;
  • серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы.

Если у пациента ОРВИ, гайморит, синусит или другие заболевания ЛОР-органов, то процедуру стоит отложить до полного выздоровления. Хирургическое вмешательство в области гайморовых пазух в анамнезе — относительное противопоказание, решение принимает врач.

Преимущества

  • Восстановление объема утраченной костной ткани, закрепление имплантата в челюсти.
  • Операция, проведенная по закрытой и баллонной методике, нетравматична, и позволит провести одноэтапную имплантацию.

Недостатки

Относятся к открытой методике:

  • серьезное вмешательство;
  • сложное восстановление;
  • невозможность сразу установить имплантат.

Виды синус-лифтинга

Открытый

Проводится для наращивания большого объема кости. Процедура сложная и травматичная, требует серьезного вмешательства. Сначала хирург разрезает десну, отделяет от кости и делает отверстие в боковой стенке пазухи. После формирования полости и заполнения костным материалом десна ушивается. Промежуток между операцией и установкой зубного имплантата длится несколько месяцев.

Читать еще:  Периостит верхней челюсти симптомы лечение

Закрытый

Если кость пациента высокая и не нуждается в объемном наращивании, то используется закрытая методика (мягкий или био синус-лифтинг). Проводится через небольшое отверстие. Операция менее болезненна и позволяет провести одноэтапную имплантацию — сразу установить имплантат через отверстие для остеопластики.

Модифицированный

Баллонный метод позволяет совмещать наращивание и имплантацию, в том числе на тонкой кости. Как и при закрытом методе, манипуляции проводятся через отверстие для установки имплантата, однако формирование полости в гайморовой пазухе происходит с помощью специального баллона. Он вводится в пазуху, наполняется жидкостью и, увеличиваясь, аккуратно отделяет мягкие ткани, сводя к минимуму повреждение.

Отличия открытой и закрытой методик

Это две похожие операции, цель которых — формирование новой костной ткани в верхней челюсти пациента путем заполнения специальным материалом части гайморовой полости. Отличаются объемом оперативного вмешательства.
При открытом манипуляции проводятся через большой разрез в десне и отверстие в кости. Для закрытого — достаточно узкого канала, в который потом вставляется имплантат.
Одномоментная имплантация — еще одно отличие закрытого лифтинга, тогда как при открытом пациенту приходится ждать заживления несколько месяцев.

Подготовка к операции

Перед операцией хирург тщательно изучает кости верхней челюсти и расположение гайморовой пазухи на рентгеновском снимке. Проводится чистка отложений и назначаются антибиотики, чтобы избежать инфицирования во время процедуры.
Курильщикам подбирается замещающая терапия (операция требует временного отказа от курения).

Подробнее о подготовке читайте здесь здесь.

Как проводится синус-лифтинг

Техника заключается в заполнении части гайморовой пазухи костеобразующим материалом. Для этого врач через отверстие в десне и кости проникает в пазуху, аккуратно отслаивает слизистую и приподнимает ее. Образовавшаяся полость заполняется костной стружкой пациента или специальной синтетической субстанцией. После это формируется новая костная ткань.

Этапы в картинках

Больно ли делать

Процедура проводится под местной анестезией. Возможно применение медикаментозной седации — пациент в спокойном полусонном состоянии, легко переносит манипуляции. Операция не сопровождается неприятными ощущениями, а для купирования боли при реабилитации врач назначает анальгетики. Если восстановление проходит без осложнений, длительного приема обезболивающих не потребуется.

Ограничения после операции

  • Нельзя сморкаться;
  • запрещено пить через соломинку;
  • стоит воздержаться от авиаперелетов;
  • пища должна быть мягкой или полужидкой, запрещено холодное, горячее, острое;
  • жевать на стороне, где была операция, нельзя;
  • в первые ночи рекомендуется спать на высоких подушках с приподнятой головой;
  • нельзя посещать баню, плавать, нырять, стоит исключить любые физические нагрузки;
  • нужно принимать назначенные врачом препараты.

Подробнее об ограничениях читайте здесь.

Костный материал и мембраны для синус-лифтинга

Собственная кость

В первом случае донор костного материала сам пациент — костная стружка берется из области подбородка или нижней челюсти. Такой трансплантат приживается с минимальным риском отторжения. Однако аутогенная трансплантация более травматична для пациента, так как подразумевает хирургическое вмешательство сразу в двух местах.

Донорская и искусственная кость

Альтернативный материал — донорская кость, взятая у другого человека или животного, а также искусственные субстанции. При этом риск отторжения выше, хотя материалы всегда обрабатываются для улучшения приживаемости.

Мембраны

Резорбируемые мембраны при синус-лифтинге выполняют важную барьерную функцию — отделяют пространство, в котором формируется кость, от остальной полости гайморовой пазухи. Со временем мембрана рассасывается.

Опасен ли синус-лифтинг

Если операция выполнена качественно, а пациентом соблюдены рекомендации, то синус-лифтинг не опасен. После операции возможны осложнения (повреждение пазух носа и перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи), что может привести к тяжелым воспалениям и хроническим ринитам.
Еще одно осложнение — западание установленного имплантата в гайморовы пазухи. Это случается, если хирург недостаточно изучил их строение, и обязательно потребует удаления имплантата, и проведения новой операции.

Мнение эксперта

Синус-лифтинг — частая и эффективная операция по наращиванию костной ткани верхней челюсти. Полноценных альтернатив ему нет. Иногда вместо него прибегают к базальной имплантации — методике, при которой имплантаты устанавливаются в более глубокие и плотные костные слои. Базальный имплантат не «врастает» в кость, как корневидный, а держится в ней за счет специальной формы. Поэтому со временем он расшатывается и становится нестабильным, что плохо сказывается на зубных коронках и самочувствии пациента. Применение коротких имплантатов, чтобы избежать синус-лифтинг, авторитетные врачи считают неприемлемым. Нет гарантии качества проведенной имплантации, а пациент идет на риск получить осложнения.

Левин Д.В., главный врач Центра приватной стоматологии

«Доктор Левин»

Цена в Москве

Стоимость зависит от нескольких факторов:

  • методики проведения;
  • вида и объема расходных материалов;
  • количества используемых мембран;
  • квалификации хирурга, проводящего операцию;
  • дополнительных услуг.

Выгодно получается при пакетном расчете — в комплекс включаются все услуги по подготовке к операции и ее проведению.
Цены на синус-лифтинг в Москве завышены, так как не все врачи опытны, чтобы провести операцию без последствий.

Где лучше делать?

Операцию лучше делать у опытного хирурга, тогда риск осложнений и необходимость проведения повторной операции сведены к минимуму. Хорошо, если в клинике проводят операцию разными способами, с использованием как аутогенных, так и искусственных материалов для трансплантации.

Левин Дмитрий Валерьевич

Главный врач Центра Приватной Стоматологии «Доктор Левин», кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Проведение любых оперативных вмешательств в области лицевого отдела черепа, в том числе и стоматологических манипуляций, крайне опасно ввиду тесного расположения…

Читать еще:  Акулья челюсть у человека

Проведение синус лифтинга направлено на формирование достаточного количества костной ткани для дальнейшей постановки зубного имплантата. Оперативное вмешательство производится исключительно на…

Вопрос головной боли после костной пластики является очень сложным, а ответ не таким простым, как кажется на первый взгляд. Если…

Атрофия костной ткани в области альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей – достаточно частое явление среди стоматологических пациентов. Особенно часто…

Все права защищены. Без согласования с автором перепечатка и использование для контента веб-сайтов запрещены. 4 часть ГК РФ. Статья 1274. Цитирование в разумных пределах допускается с обязательным указанием имени автора и источника заимствования с обязательной Активной ссылкой. Imperitia pro culpa habetur (Незнание закона не является оправданием).

Что такое синус-лифтинг и для чего его делают перед имплантацией зубов?

Если вы планируете устанавливать имплантаты на место жевательных зубов верхней челюсти, с высокой вероятностью вам потребуется дополнительное вмешательство — синус-лифтинг. Наш хирург-имплантолог Владимир Александрович Вознюк ответил на самые частые вопросы пациентов об этой процедуре.

Зачем вообще нужен синус-лифтинг?

В верхней челюсти у человека есть две полости, которые сообщаются с носовыми ходами. Они называются гайморовыми пазухами (или синусами) и отвечают за согревание вдыхаемого воздуха и резонирование голоса.

У одних людей гайморовы пазухи расположены пониже, у других повыше. Но чем они ниже, тем тоньше слой кости между полостью рта и пазухой. Кроме того, костная ткань истончается из-за длительного отсутствия зуба или развития периодонтита (так называют воспаление тканей, окружающих корень зуба). В таком случае, когда решается вопрос об имплантации, объема кости может не хватить для установки имплантата.

Чтобы исправить ситуацию, хирург и проводит синус-лифтинг: размещает между задним участком челюсти и пазухой костный материал. В итоге кость увеличивается в объеме, а дно синуса приподнимается. Отсюда и название операции (в пер. с англ. sinus lifting — «поднятие синуса»).

Как проводится процедура?

Синус-лифтинг бывает закрытого и открытого типа.

  • При закрытом врач размещает костный материал через лунку удаленного зуба. Эта методика более деликатная, но применима только, если необходимо восстановить небольшой объем кости.
  • Открытый метод рекомендуется пациентам со значительным дефицитом костной ткани (когда толщина сохранившегося слоя кости меньше 5 мм). В этом случае хирург рассекает десну над зубом и делает в кости напротив пазухи маленькое «окно», через которое поднимает дно синуса.

Обе операции проводятся под местной анестезией и занимают около часа.

Нужно ли специально готовиться к синус-лифтингу?

Необходимое обследование перед синус-лифтингом — компьютерная томография. По ее снимкам хирург определяет расположение пазух, толщину сохранившейся кости и подбирает методику операции. Если у врача есть сомнения относительно вашего здоровья, он также может дополнительно назначить общий анализ крови. Никаких других дополнительных исследований не потребуется.

Непосредственно перед операцией хирург попросит вас плотно поесть и не курить.

Когда будут установлены имплантаты?

Имплантаты могут устанавливаться одновременно с проведением синус-лифтинга или спустя 4-6 месяцев, после того как окончательно восстановится объем кости.

Если толщина сохранившейся кости достаточна для того, чтобы имплантат смог в ней удержаться (больше 4-5 мм), врач сделает выбор в пользу первого варианта. А если нет, имплантация будет проведена отдельным этапом.

Какие могут быть осложнения во время и после операции?

Наиболее частое осложнение во время операции — перфорация (разрыв) дна гайморовой пазухи. Но ничего опасного в нем нет. Разрыв ушивается или закрывается коллагеновой мембраной, после чего хирург доводит операцию до конца. На дальнейшем самочувствии пациентов это не отражается.

Крайне редкие осложнения, связанные с синус-лифтингом: кровотечение, обострение хронического гайморита и рассасывание костного материала (в этом случае подсадку костного материала приходится делать повторно).

Могут ли манипуляции с пазухами отразиться на голосе или здоровье ЛОР-органов?

Нет, синус-лифтинг не отражается на функциях гайморовых пазух. Мировой опыт показывает, что для того, чтобы работа пазух нарушилась, их объем должен измениться хотя бы наполовину. Но для имплантации этого не требуется. Дно синуса во время операции поднимается на ⅕-⅓ от его исходного объема.

Тяжело ли восстанавливаться после операции?

Честно скажем: реабилитационный период у всех протекает по-разному. Все зависит от методики синус-лифтинга, объема реконструкции и индивидуальных особенностей организма. Пациенты, перенесшие закрытый синус-лифтинг, в целом восстанавливаются быстрее, чем перенесшие открытый.

Умеренные боли и отек беспокоят первые 3-4 дня после операции. Хотя кто-то ощущает последствия и дольше. У некоторых пациентов на протяжении первой недели могут возникать небольшие кровотечения из носа.

Полностью дискомфорт после закрытого синус-лифтинга обычно проходит к концу первой, а после открытого — к концу второй недели.

Есть ли противопоказания к синус-лифтингу?

Операции не проводятся при нарушениях свертываемости крови, онкозаболеваниях, психических расстройствах, приеме иммуносупрессоров (препаратов, подавляющих иммунитет), беременности и в период ОРВИ или острых гайморитов.

Хронический гайморит противопоказанием к синус-лифтингу не является. Процедура может быть проведена вне стадии обострения.

А можно вообще обойтись без синус-лифтинга?

Можно, если у пациента отсутствуют больше 3-4 соседних зубов в заднем участке челюсти. В этом случае врач может использовать особые модели имплантатов, которые устанавливаются под углом к жевательной плоскости. Это позволяет обойти гайморову пазуху по сторонам, не затронув расположенную под ней кость.

Понравился материал? Ставьте и подписывайтесь. Мы пишем о том, как сохранить здоровье зубов и что делать, если возникли проблемы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector