11 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Мукозиты при химиотерапии

Мукозит слизистой оболочки полости рта

Согласно врачебной терминологии мукозитом именуется патологическое состояние мягкой ткани, при котором протекает воспалительный процесс, образуются кровоточащие язвочки. В большинстве случаев развивается мукозит после химиотерапии, приёма медикаментозных противоопухолевых препаратов или после некорректной имплантации. Болезнь не даёт человеку нормально потреблять пищу и жидкость. Кроме того, если не удаётся диагностировать её на ранней стадии и начать лечение своевременно, то возможен сепсис и распространение инфекции по всему организму.

Мукозит ротовой полости – что это такое?

По мнению врачей, оральный мукозит – это реакция организма на те манипуляции, которые проводились при лечении онкологии. В частности, на перенесённый курс химиотерапии, а также вследствие приёма лекарств, которые уничтожают не только раковые клетки, но и здоровую ткань. Для патологии характерны покраснения, образование язвочек в ротовой полости – на языке, нёбе, щёках, периодические кровотечения.

Причины, по которым может возникнуть заболевание

Мукозит слизистой оболочки могут спровоцировать различные факторы, но их объединяет то, что все они говорят о дисфункции внутренних органов и систем организма.

Наиболее распространёнными причинами появления патологии можно считать:

  • Хронический стоматит;
  • Кандидоз;
  • Сбои в работе желудочно-кишечного тракта;
  • Кариес и отсутствие гигиены полости рта;
  • Нарушенный обмен веществ;
  • Сложные стоматологические манипуляции;
  • Сниженный иммунитет;
  • Бактериальные инфекции;
  • Реакция организма на лучевую терапию и химиотерапию;
  • Реакция организма в виде аллергии на цитостатики (иомустин, эльспар, новантрон, бленоксан, мутамицин и др.) и аналогичные им препараты.

Так, например, если человек принимает препарат эверолимус, то мукозит слизистой оболочки полости рта может дать знать о себе уже через несколько недель. Если этого не произошло в течение двух месяцев, то далее риск возникновения патологии существенно уменьшается. При своевременном обнаружении болезни и правильном лечении она проходит в среднем в течение месяца.

Симптомы, характерные для орального мукозита

К первичным признакам проявления мукозита относят отёчность и появление покраснений. Возможно также в редких случаях образование язвочек, которые внешне похожи на пузырьки при ветрянке, уже на начальной стадии заболевания. Такое происходит в том случае, если причина патологии кроется в аллергической реакции на приём лекарственных препаратов.

Кроме того, симптомами недуга являются:

  1. Ощущение зуда и сильной сухости во рту;
  2. Повышенная температура тела, которая не снижается длительное время;
  3. Боль и чувство дискомфорта во время общения;
  4. Полная потеря аппетита и снижение веса вследствие того, что при попытке потребления пищи возникает острое чувство боли;
  5. Воспаление и сильное увеличение подчелюстных лимфатических узлов;
  6. Покраснение кожи, вызванное расширением капилляров;
  7. Появление белых пятен на слизистой оболочке, свидетельствующих о некрозе.

Выделяемые стадии и критерии токсичности

Всемирная Организация Здоровья (ВОЗ) определила международную шкалу, по которой выявляется уровень токсичности заболевания и его стадия.

Всего выделяют пять этапов:

Стадия «0». Для «нулевого» этапа не свойственно проявление основных симптомов мукозита после имплантации и курса химиотерапии. Врачи называют эту стадию инкубационной, поскольку нет ещё воспалительного процесса и негативного влияния на организм.

Стадия «1». Для этого этапа характерно появление покраснений, иногда – маленьких язвочек. Принимать пищу и разговаривать уже становится немного затруднительно из-за единичных поражений. Часто больные ощущают зуд во рту. Однако на этом этапе состояние пациента не вызывает опасений. Медикаментозное лечение мукозита слизистой оболочки полости рта не требуется.

Стадия «2». Покраснений и язвочек в ротовой полости становится на порядок больше. Возникают первые несильные болевые ощущения при голосовом общении, при пережёвывании и глотании пищи и жидкости.

Стадия «3». На этом этапе количество язвенных поражений во рту значительно увеличивается, а боль становится весьма ощутимой, иногда наблюдается кровотечение. Пациенту рекомендуется потреблять преимущественно мягкую и жидкую пищу, чтобы не травмировать поражённые участки ткани.

Стадия «4». Для этой степени заболевания, которая считается самой тяжёлой, характерны сильные боли, которые носят постоянный характер, интенсивные кровотечения. Больной отказывается от приёма пищи, наблюдается потеря веса. Кормление происходит путём зондирования. На этой стадии существует реальная угроза жизни человека и без квалифицированной помощи не обойтись.

Проведение диагностики в клинических условиях

Распознать мукозиты при химиотерапии самостоятельно в домашних условиях достаточно сложно. Только квалифицированный врач может, используя специальное оборудование, провести диагностические исследования и выявить развитие заболевания. Как правило, диагностика мукозита производится посредством компьютерной томографии и методом отоскопии. В первом случае тело человека просвечивается с помощью рентгена. Полученные изображения передаются на дисплей и позволяют отследить изменения в организме. А во втором – изучается состояние внешней части уха и барабанной перепонки.

В ряде случаев могут потребоваться анализ крови и бактериальные посевы для того, чтобы картина была наиболее ясной и полной. Только в этом случае доктор сможет поставить диагноз и, обнаружив недуг, дать рекомендации по лечению мукозита.

Лечение мукозита лекарственными препаратами

Лечить мукозит врачи рекомендуют комплексным методом. Только при таком подходе можно избавиться от заболевания и вновь почувствовать радость жизни.

При лечении патологии положительное влияние на состояние слизистой полости рта оказывают лечебные растворы и гели. Например, чтобы снять болевые ощущения, можно использовать раствор с экстрактом шалфея или ромашки. Эти травы оказывают успокаивающее и кровоостанавливающее действие. Важно, чтобы при полоскании рта использовалась кипячёная или дистилированная вода.

В зависимости от стадии заболевания также может быть назначен препарат бензидамин, обладающий противовоспалительным и обезболивающим действием. Помимо этого, для того чтобы происходило скорейшее заживление ранок во рту, и пациент не так сильно ощущал боль во время приёма пищи или разговора, доктор может назначить лечение дексаметазоном. Препарат применяется местно: ватные диски с этим лекарством прикладываются к поражённому участку.

Читать еще:  Крыловидно нижнечелюстная складка

Уменьшить симптомы болезни могут такие препараты как хлоргексидин или бензокаин. Они оказывают противомикробное и обезболивающее действие. Бензидамин способен вызывать у больных неприятные ощущения: жжение, зуд, покалывание, так как содержит спирт. Также для локального лечения могут использоваться анестетики лидокаин и тримекаин.

Какого рациона питания стоит придерживаться?

Лечение мукозита после химиотерапии должно проходить в комплексе с соблюдением определённого режима питания. Так, чтобы не причинить ещё большего вреда здоровью и не травмировать и без того поражённую слизистую ротовой полости, необходимо грамотно подбирать продукты питания. В процессе пережёвывания и глотания пищи продукты не должны повреждать внутренний эпителий ротовой полости, поэтому вся твёрдая и жёсткая пища должна быть исключена из рациона.

Не допускается потребление острой, сильно кислой еды и напитков. Можно пить в меру кисло-сладкие компоты и кисели, есть пюре из сладких фруктов и овощей. По возможности, вся пища должна быть лёгкой и хорошо усваиваемой организмом. Именно поэтому человеку, больному мукозитом, рекомендуется есть мясные и овощные блюда, приготовленные на пару. Но очень важно при этом, чтобы был соблюдён температурный режим. Перед непосредственным приёмом пищи необходимо убедиться, что она не слишком холодная или, наоборот, не слишком горячая.

Кроме того, необходимо полностью отказаться от употребления алкогольной продукции, так как спирт провоцирует появление новых повреждений эпителия.

Профилактика полости рта во время терапии

Обычно во время лечения мукозита доктор требует от больного соблюдения некоторых правил ухода и гигиены, которые могут значительно облегчить состояние и способствовать скорейшему выздоровлению. Так, обязательным условием является потребление не менее двух литров жидкости в сутки, чтобы избежать обезвоживания организма. После каждого приёма пищи пациент должен либо почистить зубы с помощью мягкой щётки, либо прополоскать рот. Можно с этой целью использовать специальные ополаскиватели для дёсен и зубов, которые продаются в аптеках. Лучше всего приобретать те, которые содержат экстракты лекарственных растений.

Препараты группы цитостатиков могут за непродолжительный срок разрушить целостность слизистого эпителия. То же самое относится и к производным этих лекарств, и к их аналогам.

Что касается гигиены ротовой полости, то стоит проконсультироваться с врачом по поводу того, какую зубную пасту лучше использовать. Рекомендуется, чтобы в ней было повышенное содержание фтора. Кроме того, зубную щётку нужно после каждого применения тщательно промывать с применением дезинфицирующего средства.

Мукозит – распространённая патология среди больных онкологией. Чтобы справиться с этим заболеванием, которое появляется после химиотерапии или неудачной имплантации, необходимо следовать всем рекомендациям врача и соблюдать профилактические меры.

Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути нутритивной поддержки

Мукозит — объединяющий термин для воспалительных (эритематозных и эрозивно-язвенных) поражений слизистой рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате противоопухолевого лечения [1]. Мукозит существенно повышает расходы на лечение, так как увеличивает продолжительность госпитализации, потребность в нутритивной поддержке и медикаментах [2]. Он может привести к летальному исходу: косвенно — в результате тяжелой нутритивной недостаточности и ее осложнений, либо непосредственно — вследствие сепсиса.

Тяжелый мукозит, особенно при поздно начатом лечении, приводит к вторичному инфицированию, болевому синдрому, психоэмоциональным проблемам, анорексии, невозможности энтерального питания. Разрушение естественного слизистого барьера создает повышенный риск инфекции, как локальной, так и системной [3].

Мукозит чаще всего развивается на 7–10 день от начала химиотерапии, продолжаясь на фоне нейтропении до 2–3 недель. Инфекции, связанные с мукозитом, часто обусловлены бактериальной флорой ротовой полости (грамположительной) и кишечника (грамотрицательной и анаэробной), грибами рода Candida и герпес-вирусами [4].

Мукозит: определение, частота и последствия

Оральный мукозит — часто регистрируемое и потенциально опасное осложнение противоопухолевой терапии. Воспаление и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости снижают способность к глотанию, приему пищи и питью, что приводит к анорексии и потере веса. Гастроинтестинальный мукозит может развиваться в ответ на системную химиотерапию или лучевую терапию и сопровождается такими симптомами, как понос, вздутие живота, недержание кала и боли в животе.

Данное терминологическое разделение мукозита на оральный или гастроинтестинальный в зависимости от его локализации длительно сохранялось в англоязычной литературе. Однако, по мере развития клинических рекомендаций по лечению мукозита, стало преобладать мнение об искусственности этого деления, так как ЖКТ — единая структура в эмбриологическом и функциональном отношении. Мукозит может встречаться на любом уровне ЖКТ, но с различными клиническими проявлениями, что обусловлено специфической структурой и функцией слизистой различных его отделов [5]. Впоследствии появилась новая терминология. «Алиментарный мукозит» стал предпочтительным термином, описывающим воспаление слизистой вследствие противоопухолевой терапии, в любой точке ЖКТ, от ротовой полости до ануса.

Получение корректных и сопоставимых данных об истинной частоте и распространенности мукозита является непростой исследовательской задачей. Это обусловлено существующим разнообразием групп пациентов (вид опухоли, ее локализация, стадия) и методов лечения (трансплантация, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированные режимы). Только недавно мукозит стал самостоятельным объектом клинических исследований. Кроме того, методика оценки тяжести мукозита редко является стандартизованной, что мешает судить о качестве полученных данных [2, 6].

Частота выявления мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих лучевую терапию, и у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) варьирует от 85% до 100% и от 75% до 100% соответственно [3, 7]. Таким образом, хотя только 4% всех описанных мукозитов наблюдались у пациентов, перенесших трансплантацию [8], частота мукозита в данной группе больных может достигать 100%.

Читать еще:  Почему вода кажется сладкой

Вследствие существенных клинических последствий орального мукозита, его экономическое бремя также является значительным. Данные из США свидетельствуют об удвоении затрат на пациентов, перенесших противоопухолевую терапию, у которых развился мукозит, по сравнению с теми пациентами, у которых данное воспаление отсутствовало [9]. Специфические затраты при мукозите включают в себя: 1) отсроченное или прерванное лечение (в 35% химиотерапия у пациентов отсрочена и прекращена у 30%); 2) энтеральное питание (87% пациентов, получивших ТГСК, нуждаются в зондовом питании); 3) назначение медикаментов, включая антибиотикотерапию и опиоидные аналгетики (в последних нуждаются до 80% пациентов ТГСК); и, наконец, 4) удлинение сроков госпитализации (у больных с солидными опухолями, получающими миелосупрессивную терапию, возникновение мукозита удвоило количество дней госпитализации за один цикл) [2, 9].

Клиническая оценка мукозита

Как в научных исследованиях, так и в терапевтической практике оценочные шкалы мукозита должны быть объективными, комплексными, воспроизводимыми и стандартными. К сожалению, ни одна шкала не отвечает всем названным критериям и не принята единодушно всеми профессиональными сообществами онкологов. Тем не менее, их широкое использование в онкологии позволяет провести ретроспективное сравнение токсичности между различными исследованиями.

Клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита

Первые клинические рекомендации [6] по ведению алиментарного мукозита были изданы в 2004 году и основывались на обзоре результатов исследований 14 рабочих групп. В данных рекомендациях подчеркивалась нехватка качественных научных публикаций по проблеме мукозита, соответствующих требованиям доказательной медицины. В целом эти рекомендации более фокусировались на рутинном уходе за больными, чем на препаратах с доказанной эффективностью. Тем не менее, среди них был рекомендован цитопротектор амифостин (Этиол) для профилактики эзофагита у пациентов, получающих лучевую терапию при немелкоклеточном раке легкого. Никакие специальные виды нутритивной поддержки не были включены в указанный документ. Однако из 205 источников, использованных при его составлении, четыре публикации касались супплементации глютамином [10–13].

Обновленные клинические рекомендации были изданы в 2007 году [14]. Основные изменения касались: рекомендаций к применению фактора роста кератиноцитов-1 (KGF-1), Kepivance для профилактики орального мукозита у пациентов ТГСК и рекомендаций против системного (парентерального) использования глютамина [15].

Эти клинические рекомендации представляют собой большой шаг вперед в разработке проблемы мукозита. Однако только очень небольшое количество практикующих врачей слышали об этих клинических рекомендациях и лишь неутешительно низкий процент врачей стал их использовать в своей практике. Таким образом, на первый план в будущем выдвигаются обучающие программы для профессионалов по ведению алиментарного мукозита [8, 16].

Общепризнанными принципами профилактики мукозита являются: соблюдение оральной гигиены, санация кариозных зубов и проявлений периодонтита перед началом химиотерапии. Стандартные профилактические правила ухода за полостью рта включают чистку зубов специальной мягкой щеткой или даже тампоном (при агранулоцитозе), частые полоскания раствором пищевой соды, антисептиками и противомикробными препаратами. Важно не использовать в питании раздражающие продукты (кислые, горькие, соленые) и пищу, агрессивную термически и механически (леденцы, семечки, сухарики, мелкие косточки). Лечение мукозита также включает регулярное полоскание полости рта для удаления зубного налета и поддержания влажности слизистой. Для снятия боли могут использоваться анальгезирующие препараты (лидокаин и др.), при выраженной боли необходимы системные аналгетики, включая опиоиды. Лечение вторичных инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных), осложняющих мукозит, проводится по общим принципам лечения инфекций у иммунокомпрометированных больных [4]. В отличие от вышеперечисленных терапевтических положений, клиническое питание и нутритивная поддержка больных, страдающих мукозитом, разработаны в гораздо меньшей степени.

Мукозит: роль нутритивной поддержки

Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями тазовой области, получавших лучевую терапию. У пациентов со злокачественными опухолями области таза, получающих лучевую терапию и химиотерапию, тяжелая нутритивная недостаточность встречается нечасто, однако острый гастроинтестинальный мукозит является типичной проблемой. В недавнем обзоре результатов нутритивной поддержки пациентов, получавших лучевую терапию на область таза (n = 2?646), делается заключение о том, что диеты с низким содержанием жира, среднецепочечные триглицериды (Medium Chain Triglycerides, MCTs), пробиотики и элементные диеты заслуживают дальнейшего изучения [17]. Основной причиной ограничения блюд обычного рациона и даже полимерных питательных смесей для клинического питания больных с гастроинтестинальным мукозитом является недостаточность ферментативного гидролиза в тонкой кишке. Так называемые элементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов и мономерных продуктов, традиционно используемые при мальабсорбции самого различного генеза, все шире применяются при гастроинтестинальных мукозитах у онкологических больных. Результаты первоначальных исследований вкусовой привлекательности и переносимости данных продуктов [18, 19] были впечатляющими [19], хотя число пациентов, употреблявших элементную диету на фоне лечения, снизилось с 92% в первую неделю до 46% в пятую неделю [19].

Новые компоненты питания при лучевой и химиотерапии:глютамин и TGF-бета

Оба названных компонента направлены на снижение активности воспалительного процесса, составляющего патогенетическую сущность алиментарного мукозита. Роль глютамина в профилактике токсичности, вызванной химиолучевой терапией, продолжает изучаться [20]. Глютамин — условно незаменимая аминокислота со многими биологическими функциями. Помимо его роли в регуляции внутриклеточного редокс-потенциала (предшественник глютатиона), глютамин способен сократить выработку провоспалительных цитокинов и снизить интенсивность связанного с ними апоптоза. Цитотоксическая химиотерапия увеличивает потребность клеток в глютамине. В таблице суммируются недавние исследования перорального приема глютамина для профилактики мукозита при лечении различных онкологических заболеваний [10, 11, 21–29].

Читать еще:  Хлорид стронция в зубной пасте вред

Более новый компонент клинического питания при мукозите — трансформирующий фактор роста бета-2 (Transforming Growth Factor beta-2, TGF-beta-2). Его натуральным источником является молочный белок казеин. TGF-бета (существующий в трех изоформах) может быть классифицирован и как цитокин, и как фактор роста. Он вовлечен в регуляцию множества процессов, включая контроль клеточного цикла и процесс репарации [30]. Питательные смеси, содержащие казеин и богатые TGF-бета, показали свою эффективность в индукции ремиссии при болезни Крона [31], возможно, за счет прямого противовоспалительного эффекта в отношении слизистой кишечника [32]. В исследованиях на животных рацион, обогащенный TGF-бета, был продемонстрирован как протективный в отношении воспаления тонкого кишечника [33, 34]. Уникальной питательной смесью для клинического питания больных с алиментарным мукозитом является сухая полимерная безглютеновая и безлактозная смесь Модулен IBD, cодержащая терапевтические концентрации TGF-бета. Технология изготовления смеси для энтерального клинического питания Модулен IBD позволила сохранить в ее составе этот естественный противовоспалительный фактор роста, содержащийся в непастеризованном женском и коровьем молоке. Терапевтическая эффективность TGF-бета в профилактике и лечении мукозита еще не полностью оценена в клинической практике. Научный поиск в этой области начат относительно недавно, однако в число стандартных показаний к применению питательной смеси с противовоспалительным эффектом Модулен IBD уже включена профилактика и/или оказание дополнительного лечебного эффекта при поражениях слизистых, вызванных противоопухолевой терапией (мукозитах).

Нутритивная поддержка при ТГСК у пациентов с высоким риском мукозита

Традиционно парентеральное питание было основным предметом исследований в этой области. Однако в последние годы интерес к данному виду нутритивной поддержки снизился из-за его значительных недостатков, включая риск инфекций, связанных с центральным венозным катетером, увеличением длительности госпитализации, а также финансовых затрат. Однако, несмотря на это, при мукозите IV степени по шкале ВОЗ парентеральное питание остается единственным средством нутритивной поддержки пациента и, таким образом, продолжает играть важную роль для предотвращения нутритивной недостаточности [35].

Наряду с этим, имеются исследования, доказывающие, что энтеральное питание является безопасным и эффективным методом питания после аллогенной трансплантации [36], хотя необходимы дальнейшие рандомизированные исследования в этой области. Возможно, ключевым моментом в использовании энтерального питания является выбор времени введения пищевого зонда и начала питания [37], так как после развития алиментарного мукозита установка пищевого зонда трудно переносима и неоправданно травматична. Другой возможный подход к расширению объема энтерального питания — это использование назоеюнального зонда с целью прекращения рвоты, вызванной питанием элементными смесями [38]. ЃЎ

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. В. Полевиченко, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону

Что такое мукозит слизистой оболочки полости рта?

Мукозит слизистой оболочки ротовой полости имеет научное название оральный мукозит (ОМ). Это патологическое состояние, которое характеризуется появлением язвочек, сопровождается покраснением, воспалением изъязвленных мест, могут наблюдаться кровотечения.

Мукозит как болезнь проявляется не только в ротовой полости. Язвочки бывают в любом месте кишечника и органов желудочно-кишечного тракта.

Осложнением этой болезни является сепсис, распространение инфекции.

Содержание статьи:

Причины возникновения

Возникновение заболевания свидетельствует о нарушении в работе систем и органов человека.

Это заболевание возникает по следующим причинам:

  • нарушения в работе органов ЖКТ;
  • аллергические реакции;
  • проблемы с обменом веществ;
  • развитие осложнений после имплантации;
  • хронический афтозный стоматит;
  • заболевания иммунной системы;
  • последствия лучевой и химиотерапии.

Фото: образование язв при оральном мукозите

Клинические признаки

Оральный мукозит проявляется через характерные для этой болезни признаки:

  • эритема – расширение капилляров, которое свидетельствует о наличии воспалительного процесса;
  • отечность пораженной области;
  • некроз слизистой оболочки, который выражен белыми пятнами;
  • утончение слизистой ротовой полости;
  • образование язвочек в нескольких местах одновременно. Они могут локализоваться на деснах, внутренней стороне щек, нёбе;
  • инфицирование афт (язвочек) с последущим выделением гноя.

О способах лечения язв во рту и причинах их появления читайте в отдельной статье.

В следующей публикации мы обсудим, заразен ли стоматит у детей.

Стадии и критерии токсичности

Существует международная шкала, по которой определяется степень пероральной токсичности заболевания. Данные определены Всемирной Организацией Здоровья.

Ниже описаны основные стадии:

  • «0» – клинических признаков нет, токсического действия на организм не оказывается.
  • «1» – покраснение определенной области на слизистой оболочке ротовой полости, зуд, но язвы еще не проявляются. На этой стадии слизистая оболочка может претерпевать повреждения (атрофия).
  • «2» – эта стадия характеризуется появлением маленьких язвочек. Жевательные и речевые функции человека не нарушены, он может пережевывать твердую пищу. Язвочки могут быть с покраснением слизистой и без него.
  • «3» – на этой стадии язвы увеличиваются в количестве и в размерах, присутствуют эритемы, но не во всех случаях. Человеку сложно употреблять в пищу твердые продукты, он нуждается в жидкой диете.
  • «4» – самая сложная стадия для больного. На этом этапе развития болезни у пациента много язв, по размеру они разные. Из-за болевых ощущений больной не может принимать в пищу твердые и жидкие продукты.

Остро стоит необходимость в применении парентерального питания (прием смеси для кормления через зонд или трубку). Естественное питание невозможно из-за тяжелого состояния больного.

Способен ли человек принимать питание на этой стадии, определяет врач по его состоянию. В случае утраты такой способности назначается специальная смесь и жидкости для лечения.

Также сотрудниками ВОЗ были определены критерии токсичности мукозита ротовой полости как следствия химиотерапии.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×