Признаки трещины в корне зуба

Проблемы диагностики вертикальных трещин корней зубов

Адамокова Р.Р., Хабадзе З.С.

Один из наиболее сложных случаев, с которым может столкнуться врач-стоматолог — обнаружение трещины корня, что может представлять трудности в диагностике и в дальнейшем лечении. В клинической практике чаще всего встречаются вертикальные трещины корня зуба (ВТК).

Вертикальная (продольная) трещина корня зуба характеризуется наличием неполного линейно­го дефекта, направленного вдоль оси корня в сторону апекса.

Причинами возникновения трещин являются:

• травмы,
• парафункции,
• ятрогенный фактор (напр. грубая обработка корневого канала).

К сожалению, технические возможности для повторного лечения и реабили­тации ранее практически безнадежных корней привели к тому, что ВТК встречаются все чаще и доставляют массу неприятностей врачу и пациенту.

Диагностика вертикальной трещины корня крайне важна и сложна. Неправильная оценка характера и распространенности ВТК может привести к ошибочному удалению зуба. Трудности диагностики объясняются отсутствием характерных клинических признаков, указывающих на ее наличие. Диагностика основывается на жалобах пациента, клинической картине, рентгенологическом исследовании (внутриротовые прицельные снимки, КЛКТ), а также на признаках трещины, выявляемых при эндодонтическом лечении.

Следует отметить, что клинические проявления вертикальных трещин корней зубов разнообразны и зависят от групповой принадлежности зуба, времени, прошедшего с момента появления трещины, локализации трещины, состояния периодонта и прилежащей костной ткани.

• Ранние признаки ВТК врач-стоматолог может заметить во время эндодонтического лечения зуба:
• исчезновение сопротивления инструменту,
• возникновение кровотечения из канала во время конденсации гуттаперчи,
• возможность ввести большое количество гуттаперчевых штифтов,
• апекслокатор подает сигнал «за апексом».

Клиническими признаками ВТК также являются:

• глубокий и узкий пародонтальный карман в одном участке круговой связки, при наличии в остальном пародонте нормального прикрепления десны,
• свищ, расположенный коронарно.

Дополнительные методы обсле­дования не всегда инфор­мативны, так как трещины чаще расположены в мезио-дистальном направлении и не попадают в плоскость рентгеновских лучей. Это приводит к потере времени и, как следствие, к потере костной ткани.

Трещина корня – это своеобразный канал, через который микроорганизмы попадают в периодонт и в костную ткань, что со временем приводит к рассасыванию последней.

Чем грозит трещина корня и что можно предпринять?

Большими проблемами с последующим протезированием. Однако на рентгенограммах возможно выявление расширения периодонтальной щели со стороны трещины, выведения силера за апекс и в линию трещины, а если зуб был ранее запломбирован – продольного промежутка в толще гуттаперчи. Трехмерное изображение, получаемое с помощью КЛКТ при ограниченном поле сканировании, дает гораздо больше информации. Тем не менее, даже на изображении КЛКТ трещины могут быть неразличимы.

Клинические и рентгенологические признаки не являются специфичными и дают лишь относительные указания на наличие ВТК. Хорошими вспомогательными средствами оценки линии трещины являются световолоконный источник света, использование красителя и микроскопа. Самым же точным способом ее выявления является хирургическая ревизия с прямым осмотром трещины. В связи с этим было бы рационально ввести хирургическую ревизию в постоянную практику врача-стоматолога для подтверждения диагноза ВТК.

Таким образом, для точного выявления продольных трещин корней зубов и их эффективного лечения необходимо тщательное комбинированное обследование:

• сочетание обследования под микроскопом,
• просвечивания,
• окрашивания
• и диагностической операции.

Выявление факторов риска и своевременная диагностика будут способствовать профилактике прогрессирования ВТК.

Трещина Зуба — Как Справиться С Ней В Ежедневной Практике

Трещина зуба – нередкое явление, поверхностные трещины (craze lines), встречаются относительно часто. В большинстве случаев они не вызывают проблем. Но иногда трещина зуба приводит к синдрому треснувшего зуба. Его сложно диагностировать и часто это является причиной расстройства и стоматолога, и пациента.

Пульпарный и периапикальный диагноз зависит от степени трещины и продолжительности симптомов. Пульпа зуба может воспаляться из-за микроподтеканий, которые вызывают термическую чувствительность. Распространение трещины может в итоге привести к необратимому пульпиту.

Симптомы трещины зуба

Симптомы трещины зуба: от легкой до очень сильной спонтанной боли, соответствующей необратимому пульпиту, некрозу пульпы и апикальному периодонтиту. Если произошел некроз пульпы, может возникнуть острый или хронический апикальный абсцесс. Другими словами, как только трещина достигла пульпы, вероятно, будет присутствовать серьезная пульпарная или периапикальная патология.

Трещины часто образуются в возрасте 30-50 лет, преимущественно у женщин. Наиболее часто поражаются первые нижние моляры, после них верхние премоляры, первые верхние моляры и нижние премоляры. В восстановленных зубах трещины встречаются чаще в случае реставраций неадгезивного типа и острых внутренних углов полости (реставрации из амальгамы и золота).

Предполагается, что микротрещины формируются как результат окклюзионной нагрузки в процессе жевания и повторяющегося термического расширения материала реставрации. С другой стороны, оклюзионная нагрузка может быть распределена через адгезивный слой в реставрациях адгезивного типа. Возраст также является фактором, способствующим возникновению трещин. Фактически, сопротивляемость дентина распространению трещины снижается с возрастом и дегидратацией.

Американская Ассоциация Эндодонтистов в документе «Взламывая код трещины зуба » (`cracking the cracked tooth code´) определяет 5 видов трещин, как показано на рисунках 1, 2 и 3.

Рис.1 – Трещина и перелом бугра

Рис.2 – Трещина зуба

В зубе происходит распространение трещины с окклюзионной поверхности зуба апикально без разделения двух фрагментов. Трещина преимущественно расположена по центру зуба в мезиодистальном направлении и может вовлекать один или два маргинальных гребня.

Рис.3 — Треснувший зуб, вид с окклюзионной поверхности после удаления амальгамы.

Рис.4 Вертикальная трещина корня

В случае трещины зуба пациент должен быть полностью проинформирован о возможности распространения трещины и возможности раскола зуба. Несмотря на то, что лечение будет успешным во многих случаях, некоторые треснувшие зубы могут расколоться, что потребует удаления.

Клинический случай №1

47-летняя женщина жаловалась на спонтанную продолжительную боль, появившуюся 1 неделю назад. Боль вызвана правым верхним вторым моляром и иррадиирует в правую скуловую кость. У пациентки ранее наблюдался бруксизм. Визуальный осмотр выявил окрашенную композитную реставрацию и несколько структурных трещин. Зуб чувствителен к прикосновению и реагирует на холодовую пробу. Рентгенологическое исследование не выявило различимых изменений в структуре зуба и окружающей кости.

Рис.5 – Рентгеновский снимок и мезиальный вид зуба

Рис. 6 – Окклюзионная поверхность, окрашенная 10-летняя реставрация

Рис. 7 — Зондирование выявило потерю зубодесневого прикрепления в 6мм на уровне трещины

На основании клинического обследования, рентгенологической оценки и анамнеза, предположен диагноз “трещина зуба”.

Рис. 8 — Под анестезией удалена старая реставрация. Линия трещины исследована с использованием высокоскоростного бора и прослежена до обнаружения вовлечения пульпы.

Рис. 9 – Трещина заканчивается в пульповой камере.

Рис. 10 — Лечение каналов производилось системой Protaper Universal, вестибулярные каналы пройдены до размера F1, небные – до F2. Все каналы запломбированы системой Thermafil.

Прогноз зуба признан относительно неблагоприятным. Вместо удаления принято решение о лечении каналов. В целях минимизации стоимости для пациента произведена прямая реставрация с перекрытием бугров. Через 30 дней симптомы исчезли. Пациент продолжает наблюдение.

Рис. 11 — На повторном посещении через 5 лет после эндодонтического лечения зуб асимптоматичен, функционален. В отличие от первого визита глубина зондирования меньше 6мм.

Клинический случай №2

53-летний мужчина с локализованной болью в верхнем правом втором моляре, иррадиирующей в правую скуловую кость. Визуальный осмотр выявил реставрацию из амальгамы и некоторые структурные трещины. Зуб чувствителен к прикосновению и реагирует на холодовую пробу. Рентгенологическое исследование не выявило различимых изменений в структуре зуба и окружающей кости.
На основании клинического обследования, рентгенологической оценки и анамнеза, предположен диагноз “трещина зуба”.
Под анестезией удалена старая реставрация, линии трещины раскрыты с помощью высокоскоростного бора и прослежены до обнаружения сообщения с пульпой.
Прогноз зуба признан относительно неблагоприятным. Вместо удаления принято решение о лечении каналов.

Рис. 12 – Справа: Rg после пульпотомии и лечебной прокладки из Ca(OH)2
Слева: завершенное эндодонтическое лечение.

Лечение каналов проведено системой Protaper Universal, вестибулярные каналы пройдены до размера F1, небный – до размера F2. Все каналы запломбированы системой Thermafil. Несколько дней спустя симптомы исчезли, пациент вызван на контрольный осмотр.

Рис. 13 — Через 2 года наблюдения пациент обратился с жалобами на боль, был диагностирован вертикальный перелом корня. Зуб удален и замещен имплантом.

Клинический случай №3
Пациент обратился с симптомами абсцесса; боль и отек в области левых нижних моляров.
Перкуссия положительна для зуба 36, тест на витальность отрицательный.

Рис. 14 – Предварительный Rg-снимок.

Эндодонтический доступ

Произведен эндодонтический доступ. В процессе работы из зуба выделилось обильное количество гнойного экссудата. Обработка канала произведена в это же посещение с ирригацией гипохлоритом натрия и системой EndoVac.
Спустя 45 минут введенным в канал бумажным штифтом определили продолжение экссудации. В полость зуба помещен ватный шарик, установлена временная пломба. Пациент назначался каждые 3 дня в течение 30 дней для проведения ирригации. Выделение экссудата из каналов не прекратилось. Развилось тяжелое воспаление, как в первые дни жалоб. Принято решение удалить зуб.

Рис. 15 – После удаления обнаружена линия перелома на дистальном корне.

Рис. 16 – Крупный план трещины. Визуализируется цементно-эмалевое соединение и периодонтальная связка.

Лечение трещины зуба

Многие авторы утверждают что лечение трещины зуба успешно в 80-90% случаев в периоде 5 лет. План лечения трещины зуба различается в зависимости от локализации и распространенности трещины (что может быть непросто определить) и других факторов, представленных в таблице 1.

В витальном зубе лечение каналов должно быть основано на определении пульпарного и периапикального диагноза. Клиницист должен оценить случай и определить прогноз. Если трещина наблюдается на дне полости и/или на проксимальной наружной поверхности, должно быть принято следующее:

Препарирование дна полости при трещине зуба только в области пульповой камеры, которое совпадает с началом эндодонтического доступа, полезно в определении апикального распространения трещины и вовлечения пульпы. Однако стоит учитывать, что маленькие трещины, незаметные в их дальнем участке (даже после окрашивания), вряд ли продолжаются в дентин глубже, чем могут быть визуализированы.

•При препарировании трещины на проксимальной наружной поверхности область зуба ниже уровня эмалево-цементного соединения остается неоцененной. Много трещин наблюдается в дентине, иногда они не проявляются на поверхности корня. После окрашивания мы можем увидеть что трещина находится в пределах корня и цемент не вовлечен.
Удаление краевого гребня и сама трещина изменяют структуру зуба, тем самым снижая прочность и сопротивление перелому. Стоит учитывать, что игнорирование трещины на проксимальной поверхности способствует продолжению проникновения микроорганизмов, что может в итоге потребовать лечения каналов или удаления зуба.

Ricucci и др. подтвердили, что трещины являются путями распространения микроорганизмов в пульпу и предрасполагают к тяжелому воспалению. Микробная инфильтрация дентинных трубочек происходит быстрее в зубах с невитальной пульпой. Bergman и Kuttler предложили назвать “некрозом от трещины” вторичный некроз пульпы из-за продольного перелома, распространившегося с окклюзионной поверхности до пульпы. Основываясь на исследованиях Kuttler и доступной в настоящий момент литературе о трещинах корня, предполагаем, что прогноз зубов, имеющих некроз от трещины можно считать безнадежным.

Рис. 17 – Гистологическое изображение — собственность Dr. Domenico Ricucci (Италия). Продольный срез в щечно-язычном направлении.

На левом изображении видна трещина, проходящая через вторичный дентин, третичный дентин (сформировавшийся под глубокой композитной реставрацией) и пересекающая крышу пульповой камеры. Ткань в пульповой камере выглядит бесструктурной: видны бактерии в линии разлома и в пульпарной камере (синее окрашивание).

На правом изображении увеличена зона, отмеченная прямоугольником на левом изображении. Пространство трещины заполнено структурированной бактериальной биопленкой.

Перекрытие бугров

Перекрытие бугров обеспечивает наилучшую сохранность зуба. В процессе эндодонтического лечения врач должен избегать избыточного удаления внутрикорневого дентина; минимизировать внутренние расклинивающие силы. Использование Thermafil обеспечивает меньшее расклинивание чем горячая или холодная латеральная конденсация. Металлические штифты увеличивают риск раскола.

Опубликованные в последнее время исследования отмечают возможность успешного результата в треснувших зубах, однако они ограничиваются некоторыми специфическими состояниями. В одном исследовании 2006 года оценено небольшое количество (n=50) зубов с запломбированными каналами с диагнозом “необратимый пульпит”. Определена выживаемость в 85.5% в течение 2 лет. Это исследование показывает, что значимыми факторами были только множественные трещины, крайние зубы в дуге и периодонтальное зондирование перед лечением.

В другом исследовании 2007 года оценено 127 пациентов с диагнозом “обратимый пульпит” и трещиной зуба. Проведена реставрация коронкой без лечения каналов. 20% этих случаев развились в необратимый пульпит или некроз в течение 6 месяцев и потребовали лечения каналов, при том, что ни один из оставшихся зубов не требовал лечения каналов в периоде оценки в 6 лет.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма, при получении которой происходит нарушение костной ткани зуба. Данный вид перелома встречается достаточно редко, в основном она возникает у детей во время подвижных игр, у любителей активного отдыха. Также этот дефект может возникать при сильном механическом воздействии, при ударах во время драк. В результате этого происходит анатомическое нарушение коронки или эмали.

Особенности и локализация

Перелом зуба не зависимо от места повреждения считается достаточно тяжелой травмой.

На данном рисунке представлены виды переломов зубов: скол зуба, обнажение пульпы, перелом корня зуба, – в любом из данных случаев необходимы обследование и дальнейшее лечение.

Во время нее может наблюдаться сильное травмирование структуры зубной лунки, процесс разрушения альвеолярного отростка, а иногда может произойти даже перелом всей челюсти. Это повреждение может произойти через всю длину корня зуба, в самой ослабленной области.

Повреждения разделяют на несколько видов:

• Повреждение эмали – откол;
• Травма дентина, при этом не происходит обнажения пульпы;
• Перелом дентина, во время которого наблюдается обнажение пульпы;
• Травма области корня.

Помимо этих видов все переломы разделяют на две группы, в которых они классифицируются на подвиды:

1. Неполные переломы:

• Трещина дентина, эмали;
• Перелом краевого типа коронки в месте эмали;
• Перелом краевого типа в области дентина.

2. Полный перелом, во время которого наблюдается закрытое или открытое вскрытие пульпы:

• Повреждение верхней части корня;
• Перелом корня;
• Перелом шейки.

Во время перелома возникает трещина, которая проходит через важные части – дентин, дентин, также может затрагивать сосудисто-нервный пучок. Зачастую трещина проходит в поперечном отношении к росту зуба, иногда она может проходить по диагонали.
Бывают случаи, когда при повреждении происходит разрушение корня с двух сторон. Обычно эти повреждения стоматологи называют оскольчатыми переломами.
Согласно данным статистики в большинстве случаев травмы наблюдаются между серединной и верхушечной частью. В редких случаях эти повреждения появляются в середине и в области шейки корня. А вот в области верхушки повреждения этого типа встречаются очень редко, около одного случая из 50.

Причины

В большинстве случаев переломы происходят в результате механического воздействия, которые вызывают повреждения корня и его краев.

Трещины на зубах бывают вертикальными, горизонтальными и косыми. Считается, что вертикальные микротрещины для зуба не опасны ,но могут портить внешний вид зуба. Однако постепенно они могут разрастаться, поэтому зубу потребуется помощь стоматолога.

Кроме этого повреждения могут возникать по нескольким причинам:

• В результате оказания неправильной лечебной терапии;
• Во время непрофессионального или некачественного удаления зуба;
• По причине сильного повреждения, которое происходит во время удара, ушиба;
• Может возникнуть в результате сильного глубокого кариеса. Во время него даже при небольшом надавливании может появиться трещина в области корня.
• Из-за аномалий в развитии зубов, патологических нарушений корней и других физиологических особенностей организма пациента.

Симптоматика

Не всегда можно точно определить есть ли перелом или нет. Для того чтобы понять что присутствует данное повреждение стоит обращать на ряд факторов, признаков. Они помогут уберечь от неприятных последствий и будут основным фактором для проведения своевременного лечения.
Основные симптомы наличия перелома:

1. Возникновение боли в десне поврежденного зуба. Боль может наблюдаться при надавливании или при пережевывании пищи;
2. Наличия повышенной подвижности, которая до этого не наблюдалась. Постепенное расшатывание;
3. Появление отечности и повышенной кровоточивости десен;
4. Возникновение трудностей во время открывания и закрывания ротовой полости. Эти неудобства могут возникать из-за повреждения пульпы и неустойчивости зуба.

Один из видов перелома зуба – это перелом в корне зуба, внешне может быть незаметен, но постепенно вызывает отек и кровоточивость десен.

Симптоматика перелома корня

Стоит отдельно выделить повреждения корня зуба. В этих случаях необходимо знать основные признаки наличия этой травмы, а также особенности проведения необходимого лечения.
Как правило, перелом корня разделяется на несколько частей:

• Около области шейки;
• В средней части корня;
• Между серединой и верхушкой;
• В верхней части.

Обычно при повреждении корня у больного появляются следующие неприятные симптомы:

1. Неприятные ощущения во время жевания;
2. Во время прощупывания ощущается лабильность;
3. При простукивании и закрывании ротовой полости наблюдаются неприятные ощущения;
4. Иногда происходит окрашивание эмали в розовый цвет.

Обычно после травматического повреждения, наблюдается ярко выраженный вывих корональной части. Во время попытки передвижения зуба при помощи пальцев возникнет ощущение движения отломанного корня внутри альвеолярного отростка. В результате этого можно быстро определить место повреждения.

Диагностика

Характер травм может быть разнообразным. Он зависит от степени повреждения, от возрастных особенностей зубов, особенно у детей (не до конца сформировавшиеся корни, наличие области роста и так далее), а также наличия индивидуальных особенностей прикуса.
В первую очередь при появлении первых признаков травмы необходимо пройти осмотр у врача. Доктор при осмотре определяет следующие факторы:

• Степень повреждения мягких тканей;
• Степень отлома;
• Нарушение окклюзии;
• Наличие повреждения альвеолы;
• Наличие окрашивания зуба;
• Интенсивность и степень смещения поврежденного участка.

Помимо этого, стоматолог обязательно во время осмотра должен провести метод пульпирования, во время которого он должен применяться пинцет. Данный метод позволяет выявить важные показатели:

1. Степень подвижности самого зуба;
2. Степень подвижности частей зуба;
3. Выбухание;
4. Уровень смещения;
5. Наличие припухлости.

Рентгенографическое обследование позволит точно определить в каком состоянии находится зуб, поставить диагноз и назначить необходимое лечение.

Заключительным этапом диагностики является рентгенографическое обследование. При помощи него врач уже может с точностью поставить диагноз и сделать заключение, на основе которого будет проводиться дальнейшее лечение и восстановление.

Лечение

После того как выявлено повреждение и поставлен окончательный диагноз проводится необходимое лечение. Если возник перелом любой сложности, во время которого полностью сохранен корень, то в этих целостность зуба можно восстановить без использования протеза.
Особенности восстановления без повреждения корня:

• Если имеется повреждение коронки, то при условии, если не наблюдается вскрытие пульпы ее можно восстановить при помощи применив особенный пломбировочный материал;
• Если же имеется оголенный дентин, то в этих случаях проводится покрытие зуба при помощи специальной изолирующей прокладки, а уже после этого проводится фиксирование пломбы штифтом;
• Если при ударе вскрылась полость зуба и обнажилась пульпа, то удаляется пульпа. После этого коронковая часть и каналы пломбируются. Иногда требуется установка новой коронки;
• В случаях, если корень сохранен, но при этом коронка зуба полностью отломлена, проводится процедура зачищения канала. После чего производится пломбирование канала с установкой штифта, накотором устанавливается новый искусственный зуб.

Во время косого, продольного, оскольчатого обычно выполняется удаление поврежденного зуба. Это объясняется тем, что при повреждениях этих типов корень просто невозможно применять в качестве опоры для штифта и для искусственной коронки. В этих ситуациях стоит провести удаление, выждать определенное время, чтобы травмированная десна заросла и пришла в норму, и уже после этого можно приступать к процедуре протезирования.

В случае, когда зуб травмирован и требует удаления, используется имплантация – это вживление небольшого титанового винта, который служит как искусственная “корневая система” предназначенная для восстановления зубов.

Но при этом надолго откладывать протезирование не рекомендуется, потому что длительное отсутствие зуба может привести к смещению зубного ряда, в результате этого произойдет нарушение прикуса. Все это может привести к появлению такого неприятного заболевания как пародонтоз.
Если же перелом корня имеет поперечный тип, то в этих случаях корень можно использовать для восстановления зуба. Обычно эта возможность зависит от степени повреждения.
Особенности восстановления с поперечным повреждением:

• Если перелом произошел в верхней части, то проводится пломбирование канала большего отлома. Верхний сегмент корня при этом остается неизменным;
• При локализации перелома в серединной части, проводится трепанация зуба. Во время этого процесса проводится удаление пульпы, а также выполняется пломбирование канала. Все обломанные части объединяются при помощи штифтов;
• Кроме вышеприведенных процедур, врач обязательно должен провести нормализацию естественного положения зуба.

Это необходимо для полноценного прикуса и для предотвращения различных повреждений при смыкании челюстей.

Какие могут быть осложнения

Важно определить наличие перелома на самом начальном этапе. Благодаря этому можно провести своевременное лечение. Если же этого не сделать, то могут возникнуть серьезные осложнения. Среди частых осложнений при переломе зуба встречаются следующие патологические процессы:

1. Возникновение абцесса. Это состояние характеризуется гнойным воспалением мягких тканей, что в результате может привести к появлению гнойной полости;
2. Появление флегмоны. Данное осложнение характеризуется появлением острого гнойного разлитого воспалительного процесса клетчатки, который не имеет границ;
3. Периодонтит. При этом осложнении наблюдается воспаление периодонта, комплекса тканей, которые окружают зуб и обеспечивают его удержание в альвеоле;
4. Пульпит. Воспаление пульпы – это воспалительный процесс рыхлой соединительной ткани, которая находится внутри зуба. Эта ткань пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, а так же нервными окончаниями;
5. Может произойти смещение корня в мягкие ткани.

В любом случае важно определить наличие перелома зуба на самом начальном этапе. Если вдруг вы ощущаете первые признаки этого состояния, то лучше всего пройти обследование у стоматолога. Своевременное выявление этой травмы поможет избежать серьезных последствий и осложнений.